1
Datos del paciente
años
kg
cm
—
Se marca en rojo si > 30
2
Antecedentes médicos
Medicamentos, látex, contrastes…
AAS, clopidogrel…
Sintrom, DOAC, HBPM…
Detalle de alergias
3
Antecedentes urológicos y vasculares
RTU próstata, safenectomía, stripping, escleroterapia…
Cálculos, ITU de repetición, cáncer vesical o prostático
Detalle de antecedentes
Factor de riesgo de recidiva o segundo tumor
Relevante para seguimiento oncológico
α-bloqueantes, 5-ARI, flebotónicos, diosmina…
Valores ajustados por edad según guías AEU/EAU
4
Evaluación clínica
HBP: disuria, urgencia, nicturia en varón. Varices: pesadez, edema, cordones venosos visibles. Otro: hematuria, cólico renal, TVP, úlcera sangrante.
Para varices · no aplica en HBP
5
Circuito asistencial
UCSI = cirugía sin ingreso · CMA = con ingreso breve
Firma NECESARIA si acepta directo a quirófano
Este texto se adjunta automáticamente a la derivación y será visible por el dermatólogo en consulta o en quirófano
Decisión clínica asistida
—
Complete la valoración
El sistema mostrará la derivación recomendada al completar los datos clínicos